서식

성장장성 청년성장 창업지원

【서식 제1호】

장성군 청년상가 입점 신청서

※ 해당 체크상자의 “□” 부분을 “∨”으로  표시하여 주시기 바랍니다.

※ 예시(파란색 표시) 삭제 후 작성

구분		□ 예비창업자 □ 창업기업
기업명		예비창업자:창업팀명		사업자등록번호
사업자구분		개인사업자, 법인		설립일자		YYYY. MM. DD
주소		사업자등록증 상 소재지 기재
대표자	성명			담당자	성명
	연락처				연락처
	E-mail				E-mail
주업종		업종 또는 아이템 기재	매출액 (전년도 소득세기준)	백만원		종업원 수
상기와 같이 장성군 청년상가 입점을 신청합니다. 2026. . . 신청인(대표) (인) 장성군수 귀하
<추가 제출서류> □ 사업계획서 1부. □ 개인정보 수집 및 이용 동의서 각 1부. (서명 후 제출) □ 성실의무 이행 서약서 1부. □ 기타 관련 증빙서류

【서식 제2호】

장성군 청년상가 입점자 사업계획서

□ 일반현황

1. 기업 현황

창 업 아이템명				대 표 자
기 업 명				창업유무
사업자구분	개인사업자 또는 법인사업자			사업자등록번호
업 종				설립(예정)일
사업장 주소
주요성과	자본금(백만원)	00백만원 ※ 신청일 기준		매출(백만원)		00백만원 ※ 2025년 기준
	투자(백만원)	00백만원 ※ 신청일 기준		고용(명)		0명 (대표자 제외) ※ 신청일 기준
기타실적 (창업 관련 수상, 투자, 정부사업 등)	연 월 일		내 용		비 고(사업비 규모)

2. 대표자 현황

성 명				최종학력
경 력	근무기간		근 무 처		담당업무 (최종직위)
	부터	까지
동종업계 종사기간			년 개월
창 업 준 비	교육명		교 육 기 간		교 육 기 관
지식재산권 보유현황			특허 건, 실용신안 건

□ 사업 추진계획

※ 사업추진계획은 3～4page 이내로 작성

창업(예정)제품명 또는

기술(사업)명

창업아이템 개발의 목적(필요성)

※ 창업아이템의 개발 동기

제품(기술)의 특성

※ 창업아이템의 차별적 특징 기재: 창업아이템 용도, 성능, 특징

사업화 계획

※ 창업 아이템을 통한 비즈니스 모델, 제품(서비스) 주요 추진 내용 및 계획

시장진입 전략 경쟁력 확보계획

※ 국내외 시장 진출 실적, 차별화 전략, 판매 확보 전략, 마케팅 전략 등

기대효과

※ 제품과 기술의 관련사업 파급효과, 매출 및 지역사회 기여도

(고용창출)

기타 의견

※ 창업공간 활용 계획, 인력 및 추가 고용 계획, 사업추진 의지 등

【서식 제3호】

개인정보 이용 동의서

성명

직위

역할

전화번호

이메일

동의함(자필)

대표

책임자

실무담당자

당사는 「2026 성장장성 청년성장 창업지원」를 위한 수혜기업으로 선정될 시 지침의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다.

1. 수집･이용목적

① 국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인

② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리

③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 주민등록번호, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원수, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등

3. 본인은 관리기관 및 (재)녹색에너지연구원이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

6. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다.

2026년    월    일

기업(기관)명 :		대 표 자 명 :	(인)

(재)녹색에너지연구원 귀하

【서식 제4호】

성실의무 이행 서약서

당사는 「2026 성장장성 청년성장 창업지원」사업 신청 및 지원사업 수행과 관련하여 아래사항을 철저히 준수하겠습니다.

1. 당사는 귀 기관의 수혜기업으로서 모든 역량을 발휘하여 상호간에 건전하고 미래 지향적인 협력관계가 지속될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠습니다.

2. 당사는 사업 신청 및 결과 보고 등을 위해 제출한 내용이 사실임을 확인하며, 미제출, 누락 또는 허위사실을 기재할 경우 지원 취소 및 지원금 환수 등의 제반 제재조치에 대해 모든 책임을 지겠습니다.

3. 당사는 귀 기관과의 협력관계상 취득한 기밀사항을 포함하여 관계된 모든 기밀을 제3자에게 누설하지 않겠습니다.

4. 당사는 본 지원사업의 진행상 정책, 제반사항 및 자료제공, 벤치마킹, 현장방문(점검)에 대해 적극 협조하고 응낙하겠습니다.

5. 당사는 본 사업을 수행함에 있어 여타 정부/지자체 지원사업에 중복적인 지원 신청을 하지 않겠으며, 중복 신청이 확인될 경우, 청년상가 입점자 선정 취소 등의 조치에 이의 없이 따를 것을 확약합니다.

위 사항은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로 반드시 이행할 것임을 서약하며, 서약한 사항을 위반하여 귀 기관의 업무에 차질을 초래하거나 명예를 실추하는 경우 이에 따른 모든 행정적․법적 책임을 질 것을 다짐하며 본 서약서를 제출합니다.

2026년    월    일

기업(기관)명 :		대 표 자 명 :	(인)

(재)녹색에너지연구원장 귀하

【서식 제5호】

녹색에너지연구원 평가위원 선정 방식

(재)녹색에너지연구원은 공정한 평가를 위해 관련 대학 및 기관 등 분야별 전문가로 구성된 평가위원 인력풀 중 평가위원 후보(예비명부)를 구성하여 임의로 고유번호를 부여하고 공모지원자가 무작위로 번호를 선택하면 다 추첨자 순으로 평가위원을 위촉하는 방식을 추진하고 있습니다.

	< 평가위원 무작위 추첨 참여 안내 >
• 추첨 참여자는 평가위원 후보의 고유번호를 추첨 인원수만큼 무작위로 선택 • 평가위원 후보 실명은 비공개로 진행 • 추첨 결과 다빈도 순으로 평가위원 우선순위 선정

평가위원 추첨표

고유번호	추첨(○표기)	추첨 인원(명)	비고
1		6	*추첨 표기란에 1개씩‘○’표시 *다빈도 수로 우선순위 선정함 *추첨인원은 위원 정원의 2배수 (예비위원 포함) *다빈도 수가 동일할 경우 심사위원 연령순으로 선정함 *다빈도 수에서 확정자가 없을 경우 고유번호 순으로 선정함
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제출일:                   회사명:                   추첨자:               (서명)