[서식 1] 참가 신청서

「2021 온라인 메디컬 해커톤」참가 신청서
팀명(기업명)
팀 구성			팀 내 사용기술	예) IoT, 센서, 빅데이터 활용 등
아이템명
멘토링 희망 방향		예) 비즈니스 모델 고도화, IR, 의료분야(진단의학과 등)의 아이템 구현의 현실성 등
팀 장	성 명		생년월일
	소 속	예) ○○고등학교/3학년/재학생 또는 회사명/과장/재직중 소속 없을 시 ‘없음’으로 표기
	주 소
	일반전화		e-mail
	휴대전화
팀원①	성 명		생년월일
	소 속	예) ○○고등학교/3학년/재학생 또는 회사명/과장/재직중 소속 없을 시 ‘없음’으로 표기
	주 소
	일반전화		e-mail
	휴대전화
팀원②	성 명		생년월일
	소 속	예) ○○고등학교/3학년/재학생 또는 회사명/과장/재직중 소속 없을 시 ‘없음’으로 표기
	주 소
	일반전화		e-mail
	휴대전화
※ 팀원 수에 따라 작성요망(팀 구성 : 1인 이상 3인 이내)
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임서류와 같이 참가신청서를 제출합니다. 2021년 월 일 신청자 대표 ____________________ (인 또는 서명) (재)울산창조경제혁신센터장 귀하
붙임 1. 아이디어 개발 계획서 1부 2. 개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 제공 동의서 1부 3. 참가 서약서 1부 4. 참가자격 및 기타 증빙서류 각 1부 첨부

[서식 2] 참가 계획서

「2021 온라인 메디컬 해커톤」아이디어 개발 계획서

※ 10 page 이내로 작성요망

프로젝트

개요

1. 아이템 적절성 및 창업의지

□ 주 제 : 포스트 코로나 19시대를 대응하기 위한 의료·사회 문제해결 아이템

	< 아이템 예시>
○ 코로나 시대에 상호 작용이 줄고 비대면, 재택근무가 활성화 되면서 나올 수 있는 비즈니스모델 ○ 팬데믹이 소규모 비즈니스에 미치는 영향(소상공인, 임대료 등) 사회문제 개선할 수 있는 아이템 ○ 병원, 각종의료 시설에서 코로나에 대비하기 위한 의료 데이터 분석 및 의료 아이템 등: ICT기술과 의료 서비스가 융합된 산업으로 정밀의료, 개인 맞춤형 서비스와 같이 부가가치 창출이 가능한 아이템 ○ 스마트 병동: 환자 모니터링 및 위험 사례 예측을 위한 서비스 제공(실시간 OPD상태, 특정 병동에 대한 환자 상태 표시 등) ○ 질병을 효과적으로 치료할 수 있는 의료기기 관련 아이템

□ 추진배경(목적)

○ 아이디어(아이템)를 개발하게 된 배경, 내용 및 용도, 공모전 분야와 관련성 등

–

∙

□ 아이템 개발 역량(팀 역량)

○ 기술개발 및 사업화에 대한 의지 및 계획, 기술개발 능력. 기술 자립성

–

∙

□ 제안내용(아이디어 제시)

○ 해커톤 프로그램 제안 아이디어 설명

–

∙

	이미지
* 제품 사진(시안) 또는 가설계도 등 (해당 없는 경우에는 작성 불요)

2. 제안 아이템의 독창성

□ 활용 기술

○

–

∙

□ 기존 기술·기능·성능과의 차별성

○ 제품의 특징적인 기술력· 우수성· 차별적 특성(기존 유사 기술과 차이점)

–

∙

3. 아이템의 구체성

□ 계획의 구체성

○ 개발고도화 목표, 기간의 타당성, 목표달성을 위한 전략

–

∙

4. 시장성

□ 시장성

○ 아이템 관련 국내외 시장 현황(규모) 및 수요처, 시장진입 및 성장 가능성과 홍보 및 마케팅 등 판매전략 등을 통한 매출 가능성(수익성), 주요시장의 경쟁사(기술·품질·가격 등 비교) 등

–

∙

5. 기타

□ 실현 방안

○

–

∙

□ 향후 사업 추진시 예상되는 장애요인 및 극복방안

○

–

∙

2021년     월     일

신청자 대표  ____________________  (인 또는 서명)

(재)울산창조경제혁신센터장 귀하

[서식 3] 개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 제공 동의서

개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 제공 동의서

(재)울산창조경제혁신센터는「2021 온라인 메디컬 해커톤」과 관련하여 □개인정보보호법□ 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, □중소기업창업지원법□ 제 39조 및 동법시행령 제32조의 2에 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집･이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

◈ 개인정보 수집･이용에 관한 사항

수집･이용 목적

(재)울산창조경제혁신센터 「2021 온라인 메디컬 해커톤」참가신청 시 참가자(팀) 선정 및 관리, 사업의 안내 및 운영, 지원 종료 후 사후관리, 지원 사업 관련 이력관리, 자료 활용 등 제반사항

수집･이용 항목

기업명(팀명), 사업자등록번호, 법인번호, 설립일, 성명, 생년월일, 주소, 연락처(전화번호, 휴대전화 번호, 전자우편), 소속, 직위, 학력, 경력사항

보유･이용 기간

사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시 이력관리만을 위하여 보유·이용되며 보존기간은 선정평가일로부터 이후 5년까지입니다.

단, 보유목적 달성 시 또는 정보제공 동의자의 개인정보 및 기업정보 보유에 대한 삭제 요청 시 지체없이 파기됩니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 단, 위 항목은 목적에 필요한 최소한의 정보로서 필수항목이므로, 개인(신용)정보의 수집‧이용에 동의를 거부하실 경우「2021 온라인 메디컬 해커톤」에 신청되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

◈ 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자

(재)울산창조경제혁신센터, 울산광역시, 중소벤처기업부(지방청 포함), 창업진흥원, 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

제공받는 자의 이용 목적

(재)울산창조경제혁신센터, 울산광역시, 중소기업부, 창업진흥원 : 2021 온라인 메디컬 해커톤의 보고 자료, 평가, 이력관리, 관련 지원사업 및 정책자료 등으로 활용

타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 사업의 보고 자료, 평가, 중복수혜 검증, 관련 지원사업 및 정책자료 등으로 활용

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인(신용)정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의	( □동의함 □동의하지 않음 )

2021.    .    .

구 분	소 속	성 명	서 명
팀 장
팀원 ①
팀원 ②

(재)울산창조경제혁신센터장 귀하

[서식 4] 참가 서약서

「2021 온라인 메디컬 해커톤」참가 서약서

* 신청자는 공고문 및 아이디어 개발 계획서 작성 시 유의사항 등을 잘 숙지하고 이해했으며, 2021 온라인 메디컬 해커톤의 순조로운 진행을 위해 적극적으로 협조하겠습니다.

* 본 대회에 참가함에 따라 본인의 사업 아이템이나 발표하는 모습(앞, 뒤, 옆 등)이 행사 진행을 위해 촬영될 수 있고, 유튜브, 방송이나 언론사 등에 홍보 및 공개노출 되거나 자료로 남겨지고, 공개적으로 게시될 수 있다는 것에 동의합니다.

* 또한 심사결과에 대해 이의를 제기할시 적법한 절차에 따라 진행하며 결과에 불복하여 대회의 위신을 저해하지 않고 정정당당히 경진대회에 임하겠습니다.

* 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 해당 대회는 물론 향후 정부에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여제한 조치 등을 받아들이겠습니다.

* 신청서 및 아이디어 개발 계획서 등에 기재된 내용이 허위로 밝혀질 경우 상장이나 상금 등을 환수하는 것에 동의합니다.

* 수상자로 결정됨에 따라 언론사 등에 아이디어, 사진 등이 공개됨을 동의하며, 향후 지적재산권 등 수상 관련 민원에 대한 모든 법적 책임을 지겠습니다.

* 2021 온라인 메디컬 해커톤과 관련하여 확인되지 않은 사실을 유포 시 법적‧도의적 책임을 지겠습니다.

참가자 본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 대회참가 서약의 내용을 준수하겠습니다.

(※ 대회참가 서약서를 제출하지 않을 경우, 신청․접수가 불가합니다.)

2021년     월     일

신청자 대표  ____________________  (인 또는 서명)

(재)울산창조경제혁신센터장 귀하