2022년 환자안전 서포터즈(Speakers) 선발 및 운영을 위한 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의서

의료기관평가인증원의 업무처리와 관련하여 수집한 정보를 관리함에 있어서 「개인정보보호법」에서 규정하고 있는 책임과 의무를 준수하고 있으며 제공자가 동의한 내용 외 다른 목적으로는 활용하지 않음을 알려드립니다.

아래의 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용항목	수집·이용목적	보유기간(보유근거)
성명, 성별, 생년월일, 나이, 주소, 휴대전화번호, 이메일, 주소, 소속, 전문분야, SNS 계정	환자안전 서포터즈 선발 및 운영	환자안전 서포터즈 활동 종료 후 즉시 파기 (서포터즈 미선정 시 즉시 파기)

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 환자안전 서포터즈 지원 및 선발에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위 사항을 숙지하고 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

(동의 □      미동의 □)

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공항목	제공목적	보유기간(보유근거)
마크비주식회사	성명, 성별, 생년월일, 나이, 주소, 휴대전화번호, 이메일, 주소, 소속, 전문분야, SNS 계정	환자안전 서포터즈 선발 및 운영 지원	환자안전 서포터즈 활동 종료 후 즉시 파기 (서포터즈 미선정 시 즉시 파기)

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 환자안전 서포터즈 지원 및 선발에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위 사항을 숙지하고 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

(동의 □      미동의 □)

년    월    일

성명 :                (서명, 날인)

의료기관평가인증원장 귀하