2022년 환자안전 서포터즈(Speakers) 참가 신청서

사진			성명				성별
			생년월일				나이
			연락처				상의 사이즈		S / M / L / XL
			이메일
			주소
			소속	학교			학과
				학년			상태		휴학 / 재학 / 졸업
				*소속이 없을 경우 공란
개인 SNS 채널	구분		계정 주소(URL)					계정 회원 수
	블로그							이웃 수
	페이스북							친구 수
	트위터							팔로워 수
	인스타그램							팔로워 수
	유튜브							구독자 수
	기타							구독자 수
대외활동 경력	기관(프로그램)명				활동기간			활동 내용
					년 월 ~ 년 월
					년 월 ~ 년 월
					년 월 ~ 년 월
					년 월 ~ 년 월
수상 경력	수상기관명				수상연월일			수상 내용

자기소개	지원동기, 활동 포부, 환자안전에 대한 관심도 등 자유 기재 (A4 1장 이내, 중고딕 13pt로 작성 요망)

본인은 상기 내용과 관련하여 모두 사실임을 확인합니다.

2022년    월    일

성명 :               (서명 또는 날인)