접수번호	※ 접수번호는 기재하지 말 것
환자/보호자 세부사항	☐ 질환명:						☐ 치료 기간: 년
	*치료 기관(환자) *수상작의 경우, 수기 내용 확인을 위해 담당 의료진 소견서, 진단서, 진료비 영수증 등을 요청할 수 있습니다.
제목
본문	(분량제한없음, 글자 포인트 11로 자유롭게 작성해 주시면 됩니다. 단, 환자/의료진이 사용하시는 치료 약제를 식별할 수 있는 내용(예: 제품명, 성분명 등)은 포함시키지 마시기 바랍니다.)
참가자 인적사항	성명			생년월일
	주소
	휴대폰
	이메일
	* 수상자에 한해 향후 상금 지급을 위한 계좌정보 및 소득세법에 따른 소득신고를 위한 주민등록번호의 제출이 필요합니다.
개인정보 수집·이용 동의서 심뇌혈관질환관리 중앙지원단(이하 “주최자”)은 「심뇌혈관질환 사례수기 공모전」(이하 ‘공모전’)의 운영 및 관리를 위하여 참가자의 개인정보를 아래와 같이 수집 및 처리하게 됩니다.
	개인정보					민감정보
수집·이용 동의	개인정보 수집·이용 목적 : 공모전에서 수집되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 ’수상작 평가 및 공모전 운영·관리‘, 주최자 및 공모전 홍보(수상작에 한하며, 수기집 발간, 주최자 홈페이지 및 보도자료 배포 등 언론을 통한 홍보활동을 포함함) 목적으로 이용함. 특히, 공모전과 관련하여 환자의 경우, 보호자에게 연락을 취하기 위하여 보호자의 휴대폰 번호와 이메일 주소를 이용할 수 있음. 개인정보 수집 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일, 계좌번호, 제출한 수기에 포함된 기타 개인정보 및 수기와 함께 제출한 자료에 포함된 기타 개인정보, 시상식 및 기타 공식 행사 시 초상이 포함된 행사장면 개인정보의 보유·이용기간 : 관계 법령의 규정에 따라 참가자의 개인정보를 보존할 의무가 있는 경우가 아닌 한, 공모전 공고일로부터 5년간 보관함 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리 및 동의하지 않을 경우의 불이익 : 정보주체는 공모전에 개인정보 수집·이용의 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우에는 동 공모전에 참가가 불가함					민감정보 수집·이용 목적 : 공모전에서 수집되는 민감정보는 정보주체의 동의를 얻어 ’수상작 평가 및 공모전 운영·관리‘, 주최자 및 공모전 홍보(수상작에 한하며, 수기집 발간, 주최자 홈페이지 및 보도자료 배포 등 언론을 통한 홍보활동을 포함함) 목적으로 이용함 민감정보 수집 항목 : 참가자의 수기 및 기타 제출 자료에 포함된 건강 관련 정보 (수상 후보작에 한해 필요시 의료진 소견서, 진단서, 진료비 영수증) 민감정보의 보유·이용기간 : 관계 법령의 규정에 따라 참가자의 개인정보를 보존할 의무가 있는 경우가 아닌 한, 공모전 공고일로부터 5년간 보관함 민감정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리 및 동의하지 않을 경우의 불이익 : 정보주체는 공모전에 민감정보 수집·이용의 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우에는 동 공모전에 참가가 불가함
기타 확약 사항	본인은 모집요강 및 본 동의서를 통하여 공모의 조건·내용을 충분히 확인·숙지하였고 이에 맞추어 참가코자 한다. 본인은 응모작의 유일한 저작권자이며, 제3자의 저작권 등 지적재산권 및 기타권리를 침해하지 않았다. 만약 이로 인한 분쟁발생 시 본인은 일체의 책임을 지고 자신의 비용으로 이를 해결하도록 한다. 응모작은 타 공모전 수상작이 아니며, 기존 작품을 표절·모방·각색한 작품으로 타인의 저작권 등 지적재산권의 침해 작품이 아니다. 이로 인한 분쟁이 발생하여 동 공모전의 목적을 달성하기 어려운 경우, 주최자는 임의로 수상을 취소 및 상금을 회수할 수 있다. 제작에 사용되는 영상, 이미지 등은 창작권, 저작권이 소멸되었거나 제작자(참가자)가 이를 해결한 저작물이어야 하며 이에 대한 책임은 제작자(참가자)에게 있다. 수상품의 저작권은 수상자에게 있으나 주최자가 향후 활용 시 일부 내용이 편집, 가공될 가능성이 있으며, 수상작품 대상 동영상 제작, 발표, 전시, 홍보나 캠페인 등의 목적으로 활용할 수 있다. 아울러, 필요시 수상자에 대한 인터뷰가 진행될 수 있다. 접수된 작품의 세부 심사 과정은 공개되지 않는다. 응모자는 응모와 동시에 추후 입상 시 공모전 포스터와 신청서에 기재되어 있는 이용 범위 내에서 저작물(입상작) 이용을 주최자인 심뇌혈관질환관리 중앙지원단에 허락한 것으로 보고, 입상작의 저작재산권에 대한 이용료는 입상에 따른 상금으로 대체한다. 공모전 세부 일정은 변경될 수 있으며, 변경사항은 공모전 사이트를 통해 공지한다. 상금에 대한 제세공과금은 수상자 개인이 부담하며, 수상자에 대한 주민등록번호 등 개인정보를 추가로 요청할 수 있다. 특정 약제명, 성분명 및 특정 치료법에 대한 직/간접적인 언급은 배제해야 한다. 수위가 높은 비속어 및 선정적 표현 및 부적절한 콘텐츠의 경우 공모 대상에 제외되며, 수상 후에도 수상이 취소될 수 있다. 잘못된 개인정보로 인한 불이익 사항 일체에 대해 주최자는 책임지지 않는다.
참가자 동의: 공모전, 참가자 본인은 상기 확약사항과 개인정보 처리 내용에 동의할 경우, 아래 개인정보·민감정보 처리를 위한 체크박스에 표시하시고 서명하여 주시기 바랍니다. □ 본인의 개인정보 처리에 동의합니다. □ 본인의 민감정보 처리에 동의합니다. 2022년 월 일 심뇌혈관질환관리 중앙지원단 귀중
본인					법정 대리인(미성년자의 경우)
			(서명)						(서명)
									(서명)

- 심뇌혈관질환 사례수기 공모전 참가 신청서(국민용) -

* 미성년자가 응모하는 경우 법정대리인(부모님)의 동의를 받아야 합니다.