※ 양식 내 파란 글씨는 작성안내를 위한 문구로, 제출 시 삭제필수

	2022 『문화텃밭 프로젝트』 지원신청서
접수번호 (기재하지 마세요)
신청인 (단체)정보	분 야
	성 명 (단체명)			생년월일
	주 소
	대표자			담당자 휴대전화
	담당자			담당자 이 메 일
기획명 및 개요	기획명 (프로젝트명)
	기획 개요
신청예산			원 (₩ )
유의사항	○ 한글(HWP)파일, 맑은고딕 12포인트, 줄간격 160으로 작성하여 제출 ○ 파일제목: ‘2022 문화텃밭_OO(예술분야)_지원자명’으로 저장 ○ 작성내용이 사실과 다른 경우 심사에서 제외될 수 있고, 선정이 확정된 이후라도 일부 내용이 적절하지 않다고 판단되는 경우에는 수정을 요구할 수 있음. 또한 이를 불이행 시 선정 결정이 취소될 수 있음.
제출서류	순번	제출서류 목록				제출 여부
	1	(필수) 지원신청서 1부
	2	(필수) 사업계획서 1부
	3	(필수) 개인정보 수집·이용 동의서 1부
	4	(필수) 활동증빙 포트폴리오
	5	(필수) 소재지 증빙자료
본 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 「부평구문화재단 문화텃밭 만들기」 절차 및 신청조건에 대하여 숙지하고 동의하며, 신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 (인/서명) (재)부평구문화재단 대표이사 귀하

[붙임 2] 사업계획서

사업개요

구 분	내 용
사업명	신청자의 사업명 기재 (ex. 연극 홍길동전, 홍길동 연주회, 홍길동 개인전 등)
사업기간	2022. 5. 1.~ 12. 31.	사업장소
사업목적 및 기획의도	○ 사업목적 및 기획의도 - 해당 사업을 지원하게 된 계기 - 해당 사업을 실행하려는 이유 또는 방향 - 해당 사업으로 해내고자 하는 목표 - 해당 사업으로 표현하고자 하는 것
사업개요	(기본 개요 부분 필수 작성하되, 사업에 맞게 목차 수정 가능) ○ 작품개요 - 작 품 명 : - 일 시 : - 장 소 : - 사업대상 : (일반시민, 청소년 등) - 작품형태 : (공연 - 실내악 트리오로 구성된 클래식 연주회 전시 - 감정을 모티브로 한 조각·유화 전시회 문학 - 성인을 대상으로한 그림동시집 발간)

2. 세부추진계획

기간별 추진계획, 사업 내용, 진행 과정, 온오프라인 홍보방안, 코로나19로 인한 사업변경계획 등 자유롭게 기입

3. 참여자 현황

번호	단체명 (혹은 개인명)	소속 인원 수 (명)	역할	확정 여부

4. 예산(안)

(단위 : 원)
지출예산	예산항목	세부 내용	산출내역	자부담금액	신청금액
	행사 홍보비	홍보비	현수막 제작 10개 * 10,000원		100,000
		재료비	캔버스 5개 * 100,000원		500,000
		제작비	영상제작 1식 * 2,000,000원		2,000,000
		사례비	출연료 2인 * 500,000원		1,000,000
		대관료	공연장대관 1일 * 1,400,000원		1,400,000
	총 금액(원)			원	원

※ 신청금액에 해당하는 내용으로 기입하되 필요시 자부담금액 기입

※ 최대 500만원까지 신청 가능하며 심사 후 신청 금액이 조정될 수 있음

※ 산출내역 작성 시, 구체적인 산출근거 기재 (예시) 단가(원)x수량(명,부,회 등)=ㅇㅇㅇ원

[붙임 3] 개인정보수집이용동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

(재)부평구문화재단은 2022 지역전문예술단체 지원사업 <문화텃밭 프로젝트> 사업 진행과 관련하여 아래와 같이 신청자의 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다.

1. 개인정보의 수집‧이용 목적

(재)부평구문화재단은 사업의 신청 관리, 심의 진행, 지원금 교부 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)부평구문화재단 사업 운영 관리 및 사업 관련 안내/심의정보제공을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집‧이용하려는 개인정보의 항목

(재)부평구문화재단은 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등), 계좌정보, 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보 제3자 제공 내역

(재)부평구문화재단은 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증 및 사업 관련 홍보 및 아카이빙을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자 : 심의의원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관

② 개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증, 사업 관련 홍보 및 아카이빙

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년월일, 성별, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항, 사진, 동영상 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

④ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 참여가 불가합니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의합니다.

신청자 :              (서명)

2022년      월      일

부평구문화재단 대표이사 귀하