2023년 의정부시청소년수련관 자체동아리 신청서(단체)

동아리명				창 립 일	년 월 일
분 야				회 원 수
대표 청소년	이 름			부대표 청소년	이 름
	성 별				성 별
	소 속				소 속
	연락처				연락처
	이메일				이메일
동아리 소개
신청동기 활동목적 활동내용
올해 꼭 이루고 싶은 목표 (3가지)	1. 2. 3.
확인사항	1	월 1회 이상 정기 활동이 가능한가요?
	2	주말(토,일) 활동이 가능한가요?
	3	연간 총 12회 이상 활동으로 구성했나요?
제출서류	1. 자체동아리 신청서(단체) 2. 활동계획서 3. 동아리 회원현황 4. 개인정보·수집 활용 동의서
위와 같이 의정부시청소년수련관 자체동아리(단체)를 신청합니다. 20 년 월 일 대표 청소년 : (서명) 의정부시청소년수련관장 귀하

자체동아리(단체) 활동계획서

동아리명

구 성 일

20  년    월    일

구성목적

활동경력

(수상내역 등)

월별

활동계획

월

활 동 계 획

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

비고

※ 필수사항: 월 1회 이상 정기활동 / 연간 12회 이상 활동

※ 월별 활동 계획에 청소년어울림마당 및 청소년수련관 행사 참여날짜, 내용 기술

구분		일정	장소(예정)	비고
청소년 어울림마당	1회차	4월 8일(토)	수련관	※수련관 사정에 따라 변동될 수 있음
	2회차	5월 20일(토)	외부
	3회차	9월 9일(토)	외부
	4회차	10월 28일(토)	외부
	5회차	11월 18일(토)	수련관
자체동아리 교류활동	워크숍	7월 중	수련관
	송년파티	12월 16일(토)	수련관

자체동아리(단체) 회원현황
순번	이름	성별	소속	학년	연락처	주 소(읍면동까지)	비고
1							대표
2							부대표
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

※ 회원 수가 많을 시, 본 서식을 추가하여 기재

※ 학교에 재학중이지 않은 경우‘소속(학교)’란에 ‘청소년’이라고 표기,
‘학년’란에 ‘나이’기재

개인 정보·수집·이용·제공 동의서

❚개인정보 수집·이용

필수 수집항목	수집목적	보유 및 이용기간
이름, 성별, 생년월일, 소속	본인 식별 절차에 이용	해당 프로그램 접수일로부터 3년
연락처, 이메일	프로그램 안내 관련 내용 및 자료 발송
주 소	의정부관내 거주 확인 목적

❚제3자의 제공

제공 대상	제공정보의 이용 목적	제공 정보	보유 및 이용기간
보험회사	보험가입용(여행자보험 등)	성명, 주민번호, 연락처	보험가입 기간까지

❚개인 초상권 활용 동의

내 용	수집목적	보유 및 이용기간
개인 초상이 포함되어 있는 사진 및 영상	프로그램 기록 및 향후 홍보를 위한 목적 (리플렛, 운영백서, 소식지, 홍보물품 등)	해당프로그램 접수일로부터 5년

❚동의거부권리

개인정보 수집, 활용, 제공 동의에 거부할 수 있으며, 이 경우 프로그램 참가에 제한됩니다.

구 분

동아리명

이 름

날 짜

내 용

서 명

1

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위의 내용에 동의함

2

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3

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4

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