2023 찾아가는 예술테이블 <명랑중랑>

사회복지시설 참여신청서

2023 찾아가는 예술테이블 <명랑중랑>은 예술가 8~15명이 직접 테이블을 들고 문화소외계층을 찾아가는 예술체험 프로그램입니다. 올해는 치매환자를 돌보는 보조사, 장애아동의 가족, 각종 다양한 돌봄종사자 등을 주요 타깃으로 설정하였지만 찾아가는 대상에 제한은 없으며 누구나 참여 가능합니다.

본 프로그램은 하루 동안 오전/오후로 나누어 진행되는 1회성 프로그램이며, 2023년 하반기에 찾아갈 시설은 참여 가능 인원, 공간, 대상 등을 고려하여 선정할 예정입니다. 총 5~60명 내외의 인원 모집이 가능한 기관이 우선하여 선정됩니다. 신청서를 자세히 작성해 주시면 선정에 큰 도움이 될 수 있습니다.

시설명(담당자명)

예) OO지역아동센터(홍길동)

연 락 처

(유선)

이 메 일

(휴대폰)

주 소

최대 모집 가능 인원

찾아가는 예술테이블 <명랑중랑>에 참여 신청하게 된 동기는 무엇인가요?

찾아가는 예술테이블 <명랑중랑>에 참여 가능한 대상 및 인원은 대략 어느 정도인가요?

예) 기관 직원 10명, 회원 30명, 회원 가족 20명 등 총 60명 예상

예) 기관 직원 5명, 회원 10명, 인근 주민 30여명 등 45명 예상

찾아가는 예술테이블 <명랑중랑>을 통해 기대하는 바가 있다면 무엇인가요?

그 동안(현시점 포함) 시설에서 진행되었던 프로그램 및 빈도수를 알려주세요.

예) 노래교실, 댄스교실을 2020년부터 꾸준히 운영, 주 3회 운영

매주 목요일 문화의 날 운영하여 영화 및 전시 관람

프로그램 진행 시 선호 일자 및 요일을 알려주세요.(7~9월 중)

예) 7월 23일, 8월 10일

예) 선호 일자는 따로 없으며 매주 화, 목요일 가능합니다.

상기 시설은 2023 찾아가는 예술테이블 <명랑중랑> 사업에 참여하고자 지원합니다.

2023년      월     일

담  당  자                  (인)

시설 대표                  (인)

2023 중랑문화재단

찾아가는 예술테이블 <명랑중랑>

【 개인정보 제공 및 활용 동의서 】

동의할 시 아래 □ 표기 란에 ■ 표시를 해주세요.

▢ 개인정보 제공 및 활용 관련

<중랑문화재단>은 아래의 경우 외에 개인정보를 활용하지 않습니다. 본 항목에 대한 동의는 가입 시 필수적인 사항이 아니지만, 동의하지 않을 경우 사업에 참여하실 수 없습니다.

○ 제공 받는 자 : 중랑문화재단

○ 제공 목적 : - 찾아가는 예술테이블 <명랑중랑>의 원활한 운영 및 결과자료집 제작

- 추후 재단의 사업 만족도 조사 진행

○ 제공 항목 : 이름, 연락처, 주소, 프로그램 운영과정 중 진행되는 사진 및 영상물 등

○ 보유 및 이용기간 : 5년간 이용 및 보관

□ 위 내용을 숙지하였으며, 개인정보 제공에 동의합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2023년    월      일

성    명 :                 (인)