[서식 2]

울진군 지역주도형 청년일자리 지원사업 참여신청서
신청자	성명(대표자)		연락처
	주민등록번호		현재직업
	전자우편		주소
	성명(구성원1)		연락처
	주민등록번호		현재직업
	전자우편		주소
	성명(구성원2)		연락처
	주민등록번호		현재직업
	전자우편		주소
사업명
개요	예상 소요예산
	사업 대상지
	사업 내용
2023년도 울진군 지역주도형 청년일자리 지원사업을 위와 같이 신청합니다. 2023년 월 일 성명 (인) (재)환동해산업연구원장 귀하
별표 1. 사업계획 요약서(붙임2) ※ 참가 구성원 모두 기재 2. 사업계획서(붙임3) 3. 주민등록등본 및 개인정보 수집・이용・제공 동의서(붙임1)

[붙임 1]

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집･이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처･지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유･이용기간

구분	개인정보	보유 ∙ 이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호, 사업자등록번호(고유번호 포함)	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료 부과액	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청 및 구직지원 서비스 제공과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□  개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체,
한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 ･ 제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 등 구직지원 서비스 제공

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유･이용기간: 제공일로부터 6개월 (피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집･이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다. (만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2023년     월      일

(재)환동해산업연구원장 귀하

[붙임 2]

울진군 지역주도형 청년일자리 지원사업

사업계획 요약서

신청자

성명(대표자)

연락처

전자우편

주소

성명(구성원1)

연락처

전자우편

주소

성명(구성원2)

연락처

전자우편

주소

사업명

예상

소요예산

목표

및

기대효과

□ 목표

- (정성) 사업계획 대비 달성 목표 등 기술(사업추진 정도, 사업자등록 등)

- (정량) 구체적인 수치 제시

(1) 매출, 고용 등 사업성과,

(2) 역량강화 목표(교육 수료 횟수 또는 시간),

(3) 지역홍보 횟수(사업이아템 관련 또는 자발적 홍보 등)

(4) 지역 커뮤니티 또는 지역사회 기여 가능한 행사 참여 휫수

□ 기대효과

-

-

추진

개요

□ 추진 개요

-

-

-

추진

일정

□ 추진 일정

일정	추진내용	비고

[붙임 3]

울진군 지역주도형 청년일자리 지원사업

사업계획서

Ⅰ. 창업자 인적사항

신청자	성명(대표자)							연락처
	전자우편							주소
	성명(구성원1)							연락처
	전자우편							주소
	성명(구성원2)							연락처
	전자우편							주소
학 력	기 간		학 교 명				전 공				비 고
경 력	근 무 기 간				근 무 처					직위				담당업무
지식재산권 보유현황	지식재산 구분	진행상태			지식재산 내용									등록(출원)번호
		등록,출원
창업아이템 관련 실적	* 사업자금지원, 경진대회 수상 등 실적을 기재
특기사항 (자격증, 상벌, 연수, 대외활동사항)
연구개발 및 사업화 실적	개발과제명 및 내용					실시기간			사업규모 (소요자금)				비 고 (사업화현황 등)
※ 지식재산권, 실적, 특기사항 관련 증빙서류 별첨 필수

Ⅱ. 사업 세부내용

1. 사업동기 및 목적		(비전 및 미셥, 사업의 목적 및 동기, 배경, 사업의지, 아이템 선정 동기, 구성원 소개 등)
2. 사업 개요	(사업소개, 핵심기술, 개발내용, 용도, 성능, 가치창출 등 아이디어 설명)

3. 사업목표	(정성) 사업계획 대비 달성 목표 등 기술(사업추진 정도, 사업자등록 등) (정량) 구체적인 수치 제시
정성목표: 1) 2) 3) 정량목표 1) 매출, 고용 등 사업성과 2) 역량강화 목표(교육 수료 횟수 또는 시간) 3) 지역홍보 횟수(사업아이템 관련 도는 자발적 홍보 등) 4) 지역 커뮤니티 또는 지역사회 기여 가능한 행사 참여 횟수
4. 추진 전략	(목표 달성을 위한 주된 방법, 운영계획, 홍보, 구성원의 역할 등 기재)
5. 기대 효과	(아이디어의 효용성, 시너지효과, 실현 가능성 등 기재) (사업 수행을 통해 지역사회에 기여 할 수 있는 효과 위주 기재)

Ⅲ. 사업 추진 일정

내 용	기 간 별										비 고
	2023년
	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
(예시)사업계획 수립
(예시)시제품 기획
(예시)사업자등록
(예시) OOO
(예시) OOO
(예시) OOO
(예시) 결과보고서 제출

Ⅳ. 소요자금 및 자금조달 계획

(단위: 원, %)
비목	세목	사용계획 (대상×단가×회수 등 상세히 작성)	보조금(원)	비율(%)
창업 지원금	① 일반운영비
	② 상품화개발비
	③ 기자재임차료 ※구입불가
	④ 공간 임차료 ※보증금 지원불가
	⑤ 강연 및 공연개최비
	⑥ 홍보 및 마케팅비
소계
정착 활동비	⑦ 정착활동비 ※운영기관 승인 필수
소계
합계
주) 1. 각 항목별 집행계획을 변경하는 경우에는 운영기관에 통보하여야 함 2. 세목 항목별 70% 이상 계상 불가

참고. 지원금 구성 활용내역

가. 창업지원금 : 사업추진에 소요되는 자재, 임차료 등

나. 정착활동비 : 주택임차, 생활비 등 지역사회 정착에 필요한 지원금

비목	세목	내 용	주의 사항
창업 지원금	일반운영비	사업계획과 관련이 있어야 하며, 사업화를 위해 필요한 반영구적으로 사용 가능한 비품 구입비 *공구, 기구, 비품, SW 등 ① 사무용품(필기구 등) ② 비품 수선 ③ 각종 수수료 및 사용료 * 물품 보관 및 운송료, 운송 포장비, 법인설립비 등 ④ 공공요금 및 제세(우편, 전화요금, 전기가스요금 등) ⑤ 전문가 자문비용(외부참석자에게 제공하는 차·다과류 포함) ⑥ 역량강화비(교육수강료, 세미나 참가비 등) ⑦ 기타 업무수행과정에서 소규모적으로 발생되는 소모품 * 소모품 기준은 소모품 관리기준에 따름(확인 필요)	-
	상품화개발비	시제품 제작시 소요되는 재료 또는 원료 구입비용 ① 인증획득비, 특허출원비, 지식재산권확보비 등 ② 외주용역비 ③ 소모성 재료구입비 ④ 기술이전비 ⑤ 시험·인증비	-
	기자재임차료	사업과 직접적으로 관계된 물품 임차에 필요한 경비	구입불가
	공간 임차료	사업추진에 필요하다고 인정되는 부분에 대한 장소임차	보증금 지원불가
	유류비	사업운영에 필요한 보일러 등 냉난방 시설에 필요한 유류비	-
	강연 및 공연개최비	강연 및 공연개최 시 행사진행에 필요한 강연자 및 공연자 사례비용 및 공연개최 비용 일체	-
	홍보 및 마케팅비	제품과 기업을 홍보하기 위한 소요비용 ① 홍보영상제작비, 온라인쇼핑몰 입점비, 포털사이트 배너광고, 온라인홍보비, 앱(App)스토어 등록비, 카탈로그 제작비, 일간지·신문 등 광고비 ② 전시회 참가비 등	-
정착 활동비	정착활동비	참여자 정주활동(주택임차료, 광열비 등) 및 사업화 활동(사전조사, 교통비, 회의비, 도서비 등)에 필요한 비용	1인 최대 500만원 2년차 해당없음

【별첨 1】참여신청자 등본(대표자, 구성원 모두 제출 필요)

【별첨 2】사업자등록증 또는 법인등기부등본(해당자만 제출)