2023년 청소년 국제교류 프로그램 지원사업

[환경세포 프로젝트] 참가신청서

인 적 사 항
성 명	한 글		영 문
생년월일	년 월 일 (만 세)		성 별
주 소	(우편번호: )		E-Mail
전화번호	본 인	-	보 호 자	-	관계
소 속	학 교 명		구 분	중 / 고 / 대 / 기타( )
자기소개서
참가활동계획서

자원봉사, 문화예술활동, 스포츠활동, 국제교류활동 등 각종 활동사항
단체명 (활동기관, 모임 등)		활동내용	활동기간(연-월-일)
해외 체류사항
체류국		체류목적	출입국기간(연-월-일)
개인특기
특기명		대회, 행사 등 참여경력	수상실적
어학능력
언어회화능력		공인검정기관	점수/급수
특이사항 해당하는 항목 모두 선택	최근 3년(20.01.01.~현재)간 여성가족부·외교부·교육부 시행 국제교류 파견사업 참가자 및 당해연도 참가 예정자 시립마포청소년센터에서 운영한 청소년 국제교류 프로그램 지원사업 참가자 (2020~2022년) 건강사항 (직접입력: ) ※ 특정 음식에 대한 알러지 반응 등 건강 관련 기타사항 기재

신청서의 기재사항은 사실과 다름없음을 확인하며,

이상과 같이 2023년 청소년 국제교류 프로그램 지원사업 참가를 신청합니다.

2023년     월     일

이 름:             (인/서명)

개인정보 수집□이용 동의서

시립마포청소년센터는 개인정보보호법 및 기타 관련 법률 등에 의거하여 프로그램 참가와 관련된 개인정보 수집 및 이용과 관련하여 다음의 몇 가지 사항을 안내하여 드리오니, 관련 내용을 숙지하신 후 해당 내용에 동의하여 주시기 바랍니다. 귀하께서는 동의를 거부할 권리가 있으며, 프로그램 참가에 필요한 최소한의 개인정보(필수입력정보) 수집이 불가능할 경우에는 프로그램 참가 신청 및 선발이 제한됨을 알려드립니다.

- 시립마포청소년센터의 개인정보 수집 및 이용 -

[수집하는 개인정보의 항목]

o 성명, 생년월일, 전화번호, E-mail, 주소, 소속(학교) 등

o 활동사항, 자격․면허 관련사항, 해외체류사항, 수상실적 등

[개인정보 수집 목적]

o 지원자 본인 확인 : 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 소속(학교)

o 서류심사 진행 : 활동사항, 자격․면허 관련사항, 해외체류사항, 수상실적

o 전형단계별 안내 등 : 전화번호, E-mail

[개인정보 보유기간]

시립마포청소년센터가 수집한 개인정보(고유식별정보 포함)는 사실관계 확인 및 선발제한 여부
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※ 미성년자(만19세 미만)의 경우 법정대리인 서명 필수

2023년   월   일

청  소  년 :               (인/서명)

법정대리인 :               (인/서명)

시립마포청소년센터 관장 귀하