제19회 동북아(한․중․일) 청소년 포럼 참가신청서

□참가자  □스텝

사 업 명		제19회 동북아(한․중․일) 청소년 포럼												사 진 (최근 3개월 이내 촬영)
성 명		(한 글)						성별		□남 □여
		(한 자)
		(영 문)
생년월일					e-mail :
주소	자 택	우편번호( - ) (연락처) (핸드폰)
	학 교 또는 직 장	우편번호( - ) (학교/소속) (학과/학년) / 학년 (연락처) 유선전화 : 휴대폰 :
최종학력		학부(과) 학년 (재학□ 수료□ 졸업□) 대학원 과 (재학□ 수료□ 졸업□)
국제활동 경험 및 청소년단체 활동경력 등		단 체 명				활동기간 (월)	활 동 내 용
가족사항		관계	연령	성 명		직 업			관계		연령		성 명		직 업
해외여행 경 력		1. 2. 3.					영어 구사능력 (☑체크)					□ 의사 전달이 아주 자유롭다 □ 필요한 말은 모두 한다 □ 기본적인 언어소통이 가능하다
공인영어성적
상 훈							특 기
신청목적
☑ 개인정보 수집, 이용 등의 동의 여부 ( □ 동의 □ 비동의 ) ◦개인정보 이용 목적 : MRA/IC 동북아 청소년 포럼 및 활동 안내 ◦개인정보 항목 : 인적사항 및 연락처, 주소, 학력, 가족사항 등 ◦개인정보 보유 및 이용기간 : 기록물 관리법에 의거하여 폐기 시까지 ◦개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 본 공적조서의 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 동의를 거부할 수 있습니다. ◦ 개인정보 이용 거부 시 참가신청자에서 제외될 수 있음을 알립니다.

위 사실과 틀림없음을 확인합니다.

2023.     .     .

신청자                (인)