【서식 1】

2025 태안 한달살이 참가 신청서
신 청 자 (1~2명)	신청인 ❶ (대표)	성 명		성 별	남 / 여	연 락 처
		생년월일		계좌번호	(은행명) (계좌번호)
		주 소
	신청인 ❷	성 명		성 별	남 / 여	연 락 처
		생년월일		계좌번호	(은행명) (계좌번호)
		주 소
체류 사항	여행기간	2025. 00. 00. ~ 00. 00. (00박00일)			숙박 시설	□ 관광호텔 □ 휴양콘도 □ 펜션 □ 농어촌민박 □ 일반숙박업 □ 기타
지원 동기
여행 계획	여행기간 및 여행일정을 토대로 구체적으로 작성할 것 (페이지 추가 작성 가능)
홍보 계획	인스타, 페이스북, 유튜브 등은 계정명(URL) 및 팔로우 수(구독자 수) 기재 - 팀원 모두 작성
상기 본인은 위와 같이 태안 한달살이 참여를 신청합니다. 2025년 월 일 신청자 대표 (서명 또는 인) 태안군수 귀하
첨부 : 개인정보 동의서(참가자 전원) 및 대표자 선정동의서(팀 경우), 서약서(참가자 전원), 주민등록 초본(참가자 전원)

【서식 2】

개인정보 동의서

인적 사항	성명		생년월일
	연락처
	주소

상기 본인은 충청남도 및 태안군이 「개인정보보호법」 제15조에(개인정보의    수집·이용) 따라 아래와 같이 개인정보 자료를 제공 및 수집하는데 동의합니다.

1. 제공받는 자(기관) : 충청남도, 태안군

2. 이용 목적 : 충남 한달살이 관광(태안군) 사업 운영

3. 수집 항목 : 이름, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호

4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 동의서 작성일로부터 1년간

※ 귀하는 개인정보 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할

경우 불이익이 (접수 제외 등) 있을 수 있습니다.

2025.   .   .

성명 :          (서명 또는 인)

태안군수 귀하

대표자 선정 동의서(팀)

본인은 이번 태안 한달살이(팀)에 참여하며, 지원신청서와 같이 참가 팀 대표자를 선정하여 대표자가 사업신청과 지원액(대표자에게 일괄 지급됨)을 처리함에 동의하고 동의서를 제출함.

2025년    월    일

성 명                 (서명 또는 인)

태안군수 귀하

【서식 3】

서    약    서

본인은 충청남도 태안군에서 운영하는 태안 한달살이 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 서약합니다.

1. 본인은 여행 기간 중 안전사고 대비하여 여행자보험을 사전에 개별

가입하도록 하겠습니다.

2. 수행과제(홍보 계획)를 성실히 이행하겠으며 만약 이행하지 않을 시,

지원금 미지급 및 환수 조치 등 불이익을 감수하겠습니다.

3. 2번항과 관련하여 수행과제(홍보사항)는 여행종료 후 6개월 이상 전체공개되도록 이행하겠으며, 미이행 시 추후 한달살이 지원 배제 등 불이익을 감수하겠습니다.

4. 수행과제는 제3자의 저작권을 침해하지 않도록 하여야 하며, 제3자의

저작권을 침해하여 발생한 민‧형사상의 책임은 참가자 본인에게 있으며,

제출한 사진, 영상, 작품 등은 충청남도와 태안군이 아래와 같이 공익

목적으로 사용하는 데에 동의합니다.

- 지자체에서 관리하는 홈페이지, SNS 채널, 누리집 간행물 게재 및 홍보를 목적으로 하는 홍보물에(박람회‧설명회 부스 내 게재, 영상, 카드뉴스, 포스터, 리플릿, 브로슈어, 관광지도, 우표 등 제작) 활용

5. 부득이한 사정으로 중도 포기해야 할 시 태안군에 즉시 내용을 알리도록 하고, 실제 체류 기간에 한해서만 지원금을 받겠으며, 수행과제가 부족할 경우 지원금 미지급에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.

2025.   .   .

성명 :          (서명 또는 인)

태안군수 귀하