[별지 제3호서식]                                                        (앞면)

중랑아트센터 시설사용 허가신청서
신청인	단체(개인)명				대표자명
	단체(개인)주소				사업자등록번호 개인(생년월일)
	담당자명 / 직함				담당자 연락처
	담당자 이메일
행사·전시명
사용목적
사용시설	기 본 시 설		□ 제1전시실	□ 제2전시실		□ 시청각실		□ 회의실
	부 대 시 설		□ ( )
1안 (사 용 기 간)			대관기간 : 년 월 일 00시 ~ 년 월 일 00시 (총 일간)
			설치기간 : 년 월 일 00시 ~ 년 월 일 00시
			전시기간 : 년 월 일 00시 ~ 년 월 일 00시
			철거기간 : 년 월 일 00시 ~ 년 월 일 00시
2안 (사 용 기 간)			대관기간 : 년 월 일 00시 ~ 년 월 일 00시 (총 일간)
			설치기간 : 년 월 일 00시 ~ 년 월 일 00시
			전시기간 : 년 월 일 00시 ~ 년 월 일 00시
			철거기간 : 년 월 일 00시 ~ 년 월 일 00시
사용료		유 상	금 원 (금 원)
		무 상	※대관료 감면 유형 기재 (뒷면 대관료 감면 기준 참고 및 해당 대상자는 증빙서류 붙임)
「서울특별시 중랑구 중랑아트센터 설치 및 운영 조례 시행규칙」제15조제1항에 따라 위와 같이 시설사용 허가를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 단체명(법인명) : 성 명(대표자명) : (서명 또는 인) 서울특별시 중랑문화재단 이사장 귀하

전 시 및 문 화 행 사 기 본 계 획 서
전시 · 행사명
사용 시설	□ 제1전시실		□ 제2전시실		□ 시청각실		□ 회의실
유형 · 작품 부문 (중복체크가능)	□ 한국화	□ 문인화		□ 서예		□ 서양화		□ 판화
	□ 조각	□ 뉴미디어		□ 설치		□ 공예		□ 사진
	□ 퍼포먼스	□연극·공연		□ 행사		□기타( )
작품 수량
참여 인원
전시 및 행사 내용	※ 작성이 미비할 시 추가자료 요청 및 심사에 불이익이 있을 수 있음 ※ 포트폴리오 등 추가 자료 첨부 가능
전시 및 행사 경력 (이미지 포함)
예상 관람객 수	명

전 시 및 문 화 행 사 홍 보 계 획 서
전시 홍보 계획	※ 작성이 미비할 시 추가자료 요청 및 심사에 불이익이 있을 수 있음 ex) 홍보 현수막 게첨, 포스터 배포, 온라인 업로드 예정 사이트 등 상세히 기술
추 가 정 보
개막식 여부	유□ / 무 □ 20 년 월 일 시	참석 예정 인원	명
		주요내빈
개막식 대여 물품	□ 사회자용 연단 □ 앰프+마이크(유,무선) □ 금장가위 15개 □ 면장갑 15개 □ 스테인레스 쟁반+천 □ 접이식 테이블 3개 □ 접이식 의자 30개	전시 설치 및 철거 대여 물품	□ 사다리 □ 드릴 및 피스 □ 수동수평계 □ 조명 □ 보수용 붓, 페인트, 퍼티
관 람 료	유□ / 무 □	희 망 금 액	원
년 월 일 신 청 인 단체명(법 인 명) : 성 명(대표자명) : (서명 또는 인) 서울특별시 중랑문화재단 이사장 귀하

	개인정보 제공 및 활용 동의서
중랑문화재단은 중랑아트센터 대관의 원활한 운영을 위하여 「개인정보보호법 제15조」에 따라 아래와 같은 개인정보를 수집・이용하고 있습니다. 1. 개인정보의 수집・이용 목적 - 중랑아트센터 대관 운영을 위한 대관 신청자 본인 확인 - 사업 운영에 있어 만족도조사 진행을 위한 활용 2. 수집하려는 개인정보의 항목 - 대관자(대표자) 성명, 생년월일, 전화번호, 이메일, 주소 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 - 수집된 개인정보는 일정 기간 동안만 보유하며 개인정보 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 파기합니다. - 수집기간: 수집일로부터 5년간 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 수집・이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중랑아트센터 대관을 신청하실 수 없습니다. 동의할 시 아래 □ 표기 란에 ■ 표시를 해주세요. ☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는 데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20   년    월     일

성    명 :              (인)

[별지 제3호서식]                                                        (뒷면)

서       약       서

중랑아트센터 시설을 사용함에 있어 본인(단체)은 아래의 사항을 준수함은 물론, 만약 이를 위반 시에는 어떠한 조치도 감수할 것을 서약합니다.

아      래

가. 「서울특별시 중랑구 중랑아트센터 설치 및 운영 조례」및 시행규칙의 시설 사용허가 조건을 준수한다.

나. 사용시설 및 부대시설을 보호․유지하고 이를 훼손하였을 때에는 즉시 원상복구 또는 손해배상 한다.

다. 사용자가 실제 운영하지 않거나 타인(단체)에게 관리 양도, 전대행위 등을 하지 않는다.

라. 국가적 행사나「서울특별시 중랑구 중랑아트센터 설치 및 운영 조례」및 같은 조례 시행규칙 등에서 정한 사항 또는 기타 특별한 사유가 있다고 인정되어 사용허가를 취소 또는 변경 시 이에 대해 이의를 제기하지 않는다.

년	월	일

서약자	단체명(법인명) :

성명(대표자명) :              (서명 또는 인)

서울특별시 중랑문화재단 이사장 귀하

[별지 제5호서식]                                                      (앞면)

중랑아트센터 부대시설 설치 및 반ㆍ출입 승인 신청서

1. 반 입 기 간 :      년    월    일  ∼      년    월    일

2. 반 입 목 적 :

3. 부대시설 설치 사용기간 :     년   월   일 ∼     년   월   일

4. 예비점검일시 :	년	월	일	시

5. 반ㆍ출입 장비목록

연번	명 칭	용량 (규격)	수 량	용 도	사용기간	비 고

위와 같이「서울특별시 중랑구 중랑아트센터 설치 및 운영 조례 시행규칙」제15조제4항에 따라 부대시설 설치 및 반ㆍ출입승인을 신청합니다.

년	월	일

신 청 인	단체명(법인명) :

성명(대표자명) :             (서명 또는 인)

주         소 :

서울특별시 중랑문화재단 이사장 귀하

첨  부

시설 설치예정 도면

[별지 제5호서식]                                                        (뒷면)

서       약       서

본인(본사)는 금번에 앞면 기재와 같이 중랑아트센터 시설을 사용함에 있어 부대설비를 설치하여 사용하고자 부대설비 물품을 반ㆍ출입함에  기존 설비에 일체의 손상을 끼치지 않겠으며, 사용 후에는 지체없이 원상복구조치 할 것이고 이에 대한 불이행시 발생되는 일체의 손해에 대하여서는 배상하겠음을 확약합니다.

년	월	일

신청인	단체명(법 인 명) :

성  명(대표자명) :            (서명 또는 인)

서울특별시 중랑문화재단 이사장 귀하