[별지 제3호서식]                                                        (앞면)

중랑아트센터 한평갤러리‘이달의 작가’모집 지원서

신청인

성명(대표자명)

생 년 월 일

(만   세)

전 화 번 호

이 메 일

주    소

전시희망

1차 희망 월

2차 희망 월

※ 희망기간은 참고자료로 활용하여, 협의에 따라 전시기간은 변경될 수 있음

※ 전시 필수 기간 엄수, 기간 중 작품 변경 및 반출 불가

※ 동일한 내용으로 동일 기간 내 타 갤러리 및 전시실에서 중복 전시 불가

포트폴리오

첨부 여부

출품작 수

참고사항

• 중랑구 거주

• 중랑구기반 활동이력

• 중랑구 소재 작품

• 기타

첨부서류

1. 개인정보 제공 및 활용동의서 1부

2. 전시계획안 1부

본인은 위 사항에 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

년	월	일

신 청 인     성  명(대표자명) :           (서명 또는 인)

서울특별시 중랑문화재단 이사장 귀하

	개인정보 제공 및 활용 동의서
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년    월     일

성    명 :              (인)

한평갤러리 ‘이달의 작가’ 전시계획안
작가소개	* 포트폴리오 등 추가 자료 첨부 가능
작품소개	* 작품명, 재료, 작품 규격, 총 출품작 수 등

[붙임문서 2] 기본 지원물품

① 전동드릴 / 피스

② 사다리

※ 위 항목 외에 필요한 물품은 추가 지원하지 않으므로, 직접 구비하여 설치를 요함.