건강상태 확인서(개인)

1. 성    명 :

2. 생년월일 :

3. 성    별 :

4. 활 동 명 : 제1회 청소년 레이저건 서바이벌 대회

주최자(기관명)	활동명
대전청소년수련마을	제1회 청소년 레이저건 서바이벌 대회

5. 건강상태(질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항

* 특이사항이 없을 시“이상 없음”으로 표기

* 건강상태확인서를 정확히 기재하지 않은 경우 참가가 어려울 수 있음.

년       월       일

보호자                       서명 또는 (인)